中國醫(yī)改的回顧與展望：在改革中不斷完善

【好展會(huì)網(wǎng)】 <p> 長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制一直依附于經(jīng)濟(jì)體制，至今尚未形成符合自身特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種現(xiàn)狀，是我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重要挑戰(zhàn)。本文沿著我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟(jì)體制兩者之間的關(guān)系這條主線，展示并分析了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制在經(jīng)濟(jì)體制改革前后的發(fā)展歷程、面臨的問題，以及今后的發(fā)展方向，讀者從中可以對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的脈絡(luò)有一個(gè)較為清晰的了解。 <br /> <br /><br />　　1978年，我國開始了人類歷史上規(guī)模最大的經(jīng)濟(jì)體制改革，并在短短的30年中發(fā)生了震撼世界的變化。我國的經(jīng)濟(jì)體制改革從農(nóng)村包圍城市，從農(nóng)業(yè)到工業(yè)，逐步擴(kuò)大到服務(wù)行業(yè)和社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，而我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制無論是在經(jīng)濟(jì)體制改革之前還是之后，都是經(jīng)濟(jì)體制的簡單附屬物，至今還沒有形成符合自身特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。因此，只有從經(jīng)濟(jì)體制的變化來了解我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化，才能加深對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程和問題的理解。 <br /> <br /><br />　　盡管經(jīng)濟(jì)體制改革前后我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制均依附于經(jīng)濟(jì)體制，但兩者在改革前后卻出現(xiàn)了令人深思的兩種反差。在改革前的傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國的國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態(tài)。然而，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展卻成為我國社會(huì)發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn)；而在以分散決策和市場化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革后，我國的國民經(jīng)濟(jì)和人民生活水平有了飛速發(fā)展，但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的狀況卻引來了人們的普遍抱怨。 <br /> <br /><br />　　由此看來，簡單地將一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟(jì)體制捆綁在一起，并不能保證其醫(yī)療衛(wèi)生體制符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民的需要。 <br /> <br /><br />　　需方風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解和重建 <br /> <br /><br />　　我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制從來沒有形成過相對獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。在經(jīng)濟(jì)體制改革前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有一種事實(shí)上的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，它是通過三個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的。 <br /> <br /><br />　　首先是在國有和集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的企事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。在城鎮(zhèn)中，在政府和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度以及在國有和集體企業(yè)中實(shí)行的勞保醫(yī)療制度，使得醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)首先得以在一個(gè)單位的職工之間進(jìn)行分擔(dān)；在農(nóng)村中，合作醫(yī)療同樣首先將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在農(nóng)業(yè)集體中進(jìn)行分擔(dān)。 <br /> <br /><br />　　其次，盡管改革前的醫(yī)療保險(xiǎn)在形式上是以雇主為單位的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，但由于國家實(shí)行的是統(tǒng)收統(tǒng)支、政企不分的財(cái)政大鍋飯制度，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)上得以在企業(yè)之間、行業(yè)之間、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間進(jìn)行再分擔(dān)。 <br /> <br /><br />　　第三，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)除了通過醫(yī)療保險(xiǎn)的形式分擔(dān)之外，還通過政府財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的經(jīng)濟(jì)支援形式分擔(dān)，同時(shí)還通過嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格來減少風(fēng)險(xiǎn)。國家對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員工資，以及農(nóng)村的公共衛(wèi)生也給予一定的財(cái)政補(bǔ)助。這種財(cái)政補(bǔ)助使得醫(yī)療衛(wèi)生供給方能夠降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，或?yàn)槟承┓?wù)實(shí)行免費(fèi)提供了條件，從而在名義上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)范圍內(nèi)的分擔(dān)。 <br /> <br /><br />　　因此，經(jīng)濟(jì)體制改革前，我國存在著一種高度依附于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制。高度公有化的所有制經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、統(tǒng)收統(tǒng)支的國家財(cái)政體制和國家對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的財(cái)政補(bǔ)貼和嚴(yán)格的價(jià)格控制，是這種傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制得以生存的基本條件。而隨著經(jīng)濟(jì)體制改革對這些基本條件帶來的沖擊，原來的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制隨之失去了存在的基礎(chǔ)。經(jīng)濟(jì)體制改革后，原有醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化首先便是從傳統(tǒng)籌資基礎(chǔ)的瓦解開始的。 <br /> <br /><br />　　農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，使得原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了資金來源。其后，在籌資問題沒有解決的情況下，政府多次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試都沒有成功。而2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)，是在政府出錢的基礎(chǔ)上，加上農(nóng)民自己的一小部分資金，在農(nóng)村地區(qū)重建初級和低水平的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。 <br /> <br /><br />　　經(jīng)濟(jì)體制改革之前，城市地區(qū)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，已經(jīng)在可持續(xù)性上出現(xiàn)了問題：一方面，醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增長，同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)使用上浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重；另一方面，政府財(cái)政和企業(yè)財(cái)力都難以應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲。經(jīng)濟(jì)體制改革后，政府的投入難以支持原來包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利制度，而企業(yè)經(jīng)營自主權(quán)的建立則意味著政府財(cái)政不再為企業(yè)承擔(dān)無限的資金保障。在這種情況下，國有老企業(yè)（有著眾多退休人員）一旦因經(jīng)營管理不善而陷入困境，便難以承受企業(yè)的勞保醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這表明，經(jīng)濟(jì)體制的變革也使得以往城市中的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制失去了賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。 <br /> <br /><br />　　經(jīng)濟(jì)體制改革以來，我國醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解也清楚地反映在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的劇烈變化上。從1978年至2005年間，我國的人均衛(wèi)生費(fèi)用增長了43倍-從15元增長至662元；占人均國民收入的比重從3%增長至4.7%。與此同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用中由個(gè)人直接支付的部分增長了114倍，從1978年的3元增長至2005年的346元；人均衛(wèi)生費(fèi)用份額也從20%增長至52%。與個(gè)人份額的增長趨勢相反，政府直接承擔(dān)的人均衛(wèi)生費(fèi)用只增長了23倍，占衛(wèi)生費(fèi)用的份額從1978年的32%下降至2005年的18%；由社會(huì)承擔(dān)的人均衛(wèi)生費(fèi)用增長了27倍，占衛(wèi)生費(fèi)用的份額從48%下降至30%。 <br /> <br /><br />　　醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解，在2000年左右達(dá)到了極端：政府承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用在2000年下降至經(jīng)濟(jì)體制改革以來的最低點(diǎn)，為15.5%；個(gè)人直接承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用份額在2001年達(dá)到最高點(diǎn)，為60%。 <br /> <br /><br />　　從上世紀(jì)90年代末起，我國開始了重建醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的過程，我國政府在其中發(fā)揮了組織和領(lǐng)導(dǎo)作用：1998年開始了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)；2003年開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)；2005年開始醫(yī)療救助制度的建設(shè)；2007年又開始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。從2000年起，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)開始出現(xiàn)變化，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)的功能開始提高。 <br /> <br /><br />　　但是，在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)中，個(gè)人的直接付費(fèi)部分仍然高達(dá)52%，距離一個(gè)合理的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制仍然相差很遠(yuǎn)。因此，我國的籌資社會(huì)機(jī)制重建雖然已經(jīng)開始，但仍有一段很長的路要走。筆者認(rèn)為，雖然醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制可以對市場化經(jīng)濟(jì)體制的有效運(yùn)行起到保護(hù)和促進(jìn)作用，但它本身不必簡單照搬市場機(jī)制。而且，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制越是要在更大的社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行，市場機(jī)制在籌資上的作用就越發(fā)有限。每個(gè)國家的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制都千差萬別，我國需要根據(jù)自身的情況，進(jìn)行探索和嘗試。 <br /> <br /><br />　　供方的市場創(chuàng)收沖動(dòng)和快速發(fā)展 <br /> <br /><br />　　在經(jīng)濟(jì)體制改革以前，高度集中的公有制經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制，為國家對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。政府的衛(wèi)生支出基本上用于補(bǔ)償衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人頭經(jīng)費(fèi)和基本建設(shè)投資。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不需要也不允許進(jìn)行市場創(chuàng)收活動(dòng)。 <br /> <br /><br />　　以放權(quán)讓利、分散決策和市場化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革在我國的逐步深入展開，極大地促進(jìn)和提高了社會(huì)生產(chǎn)力，取得了驚人的成就。同樣，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也沿襲著經(jīng)濟(jì)體制改革的思路和做法，政府在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持上采取了逐步減弱的辦法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場，讓其八仙過海，各顯神通，自己養(yǎng)活自己。目前，政府給予衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資助只占到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的10%左右，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須通過市場取得90%左右的收入。因此，盡管目前名義上3/4的醫(yī)院仍歸國有，80%的衛(wèi)生人員仍在國有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)就業(yè)，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（特別是醫(yī)院）卻已基本上成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。 <br /> <br /><br />　　從現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來看，一方面在行政管理的權(quán)限上，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的任免上，大多保留著傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的行政管理方式；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在資金循環(huán)上已在很大程度上要自己養(yǎng)活自己。這種二元化的混合體制創(chuàng)造出了我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)特行為方式，即一方面在資金來源上具有很強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力，另一方面在資金的使用上則偏好對基本建設(shè)的投資而無法對醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬進(jìn)行合理補(bǔ)償。 <br /> <br /><br />　　現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式除了具有二元化的混合體制特征之外，還具有另一個(gè)很重要的特征，即由醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查項(xiàng)目四位一體組成的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生可以通過讓病人多住院、多檢查和使用更多、更貴的藥品來獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益。從2005年對9643家公立醫(yī)院和婦嬰保健院的收入統(tǒng)計(jì)來看，其來自于藥品和各種檢查項(xiàng)目的收入占總收入的53%，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將從藥品和檢查項(xiàng)目中獲得的收入部分地用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入。可以說，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二元化的混合體制給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了創(chuàng)收的動(dòng)力，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查項(xiàng)目四位一體組成的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體又為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了創(chuàng)收的強(qiáng)大手段。 <br /><br />　　不可否認(rèn)的是，政府大幅度地減少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資助，將其推向市場，擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。1978年～2006年，我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從約17萬家增加至31萬余家，增加了82%。醫(yī)院總數(shù)則從9000多家增加至1.9萬多家，翻了一倍多。同時(shí)，醫(yī)院床位數(shù)從1978年的110萬張?jiān)黾拥?005年的256萬張，增長了1.3倍；衛(wèi)生人員和醫(yī)生人數(shù)也分別增長了81%和93%。由于我國總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長了37%，因此人均醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。 <br /> <br /><br />　　醫(yī)改面臨看病貴和公平性的挑戰(zhàn) <br /> <br /><br />　　目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨看病貴和公平性這兩個(gè)相互聯(lián)系的問題的挑戰(zhàn)。從我國2005年衛(wèi)生總費(fèi)用占國民收入4.7%和人均衛(wèi)生費(fèi)用662元來看，衛(wèi)生費(fèi)用的宏觀規(guī)模和人均水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平基本相吻合，并沒有出現(xiàn)過高的問題。因此，我國目前的看病貴是一個(gè)結(jié)構(gòu)性的問題，即衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的問題。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源在人群中的分布極不平均，出現(xiàn)了少數(shù)人使用大量醫(yī)療資源和費(fèi)用的現(xiàn)象。如果沒有有效的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，看病貴的問題就無法避免。 <br /> <br /><br />　　從1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（當(dāng)時(shí)只有城鎮(zhèn)的正式就業(yè)人員才可以享受），到2007年大約已有1.9億人參加。保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)政府規(guī)定，至少占職工工資的8%，其中職工個(gè)人出2%，雇主出6%。根據(jù)2000年職工平均工資來推算，人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)大約為1000元左右。如果按照2005年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用1123元計(jì)算，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以解決90%的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人平均只需要承擔(dān)10%左右。 <br /> <br /><br />　　由于職工的家屬不能參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，許多非正式就業(yè)人員和無業(yè)人員也不能參加這一醫(yī)療保險(xiǎn)，因此參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口目前大約只占城鎮(zhèn)常住人口的1/3。另外，我國城鎮(zhèn)中的流動(dòng)人口大約有2億人左右，其中1.2億人長期在城市工作。目前這部分流動(dòng)人口中除了少部分人參加了城鎮(zhèn)職工的大病保險(xiǎn)之外，大多數(shù)人還沒有被城市醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。我國政府從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，希望能夠逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。目前在個(gè)別大城市，例如在上海，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)相當(dāng)廣泛，但是地區(qū)之間的發(fā)展非常不平衡。 <br /> <br /><br />　　在2007年，我國大約80%的農(nóng)村人口參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，人均保險(xiǎn)費(fèi)用只有50元，其中政府支付40元。在比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，籌資水平則要高一些。如果根據(jù)農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用300多元的水平推算，這樣的繳費(fèi)水平只能負(fù)擔(dān)15%～20%的醫(yī)療費(fèi)用。因此，即使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面已比較大，但由于保障水平仍較低，還不能有效地分擔(dān)農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，無法真正解決農(nóng)民的看病貴問題。2008年，政府為新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)的費(fèi)用從40元增加至80元，但離有效分擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)仍有一定的距離。 <br /> <br /><br />　　如果不能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)水平，僅僅擴(kuò)大覆蓋面并不能有效地解決看病貴問題。提高醫(yī)保分擔(dān)水平一方面需要提高籌資水平；另一方面需要提高保險(xiǎn)資金的利用效率。在籌資水平還不高的情況下，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置的個(gè)人賬戶限制了保險(xiǎn)資金的有效利用，削弱了費(fèi)用分擔(dān)的功能。此外，許多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有大量的結(jié)余，并沒有讓有限的資金發(fā)揮應(yīng)有的作用。 <br /> <br /><br />　　我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的公平性問題，集中地反映在城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用、衛(wèi)生資源的占有和健康水平的差別上。我國城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用相差近4倍（1200元比300元），遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)之間的年人均收入差別（1.3萬元比5000元）。從城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的差別上可以看到，看病貴的問題在農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)比城市和發(fā)達(dá)地區(qū)嚴(yán)重得多。城鄉(xiāng)之間在人均衛(wèi)生人員和病床的占有率上相差都在1倍以上。更為重要的是，城鄉(xiāng)之間的健康指標(biāo)也存在著巨大的差距。 <br /> <br /><br />　　我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任重道遠(yuǎn) <br /> <br /><br />　　社會(huì)對我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)種種問題的詬病，逐步匯成了反思現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病，呼喚新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的洪流。對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的批評以及對新體制設(shè)想的多方較力，集中反映在對政府管理定位和市場化的爭論上。 <br /> <br /><br />　　目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有的許多問題都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度市場化造成的，同時(shí)也是政府監(jiān)管缺失造成的。因此，以市場化為導(dǎo)向的我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革并不成功，新的體制應(yīng)以政府力量為主導(dǎo)。這一觀點(diǎn)的理論基礎(chǔ)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，即它的公共產(chǎn)品性質(zhì)和信息不對稱性等特點(diǎn)。 <br /> <br /><br />　　而與主流觀點(diǎn)相左的意見認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題并不是市場化引起的，因?yàn)槲覈尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒有真正的市場化，只有偽市場化。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場準(zhǔn)入、人員流動(dòng)、醫(yī)保支付等方面都是政府力量在起作用，保護(hù)的是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，排斥的是市場力量的競爭。因此，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是市場化太多了，而是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。 <br /> <br /><br />　　實(shí)際上，我們在推進(jìn)新一輪的醫(yī)改時(shí)，應(yīng)當(dāng)既考慮醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，又要考慮經(jīng)濟(jì)體制的基礎(chǔ)條件。 <br /> <br /><br />　　應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)市場力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，政府面臨著更為嚴(yán)峻、復(fù)雜的挑戰(zhàn)，管理難度更大，管理手段也要復(fù)雜得多。因此，首先要看是什么樣的市場力量，什么樣的政府力量在起作用；其次要看對應(yīng)于一定的市場力量，是否具備相應(yīng)的政府力量和社會(huì)監(jiān)管力量。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，市場力量和政府力量本身的結(jié)構(gòu)越完善，兩者的匹配性越好，便越能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。 <br /> <br /><br />　　新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體方案雖然還未公布，政府下一步改革的基本方向卻已經(jīng)顯現(xiàn)出來。在衛(wèi)生費(fèi)用的籌資方面，三種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃將占主導(dǎo)地位，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從經(jīng)費(fèi)的來源看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)費(fèi)完全來自職工和企業(yè)。在其他兩種保險(xiǎn)制度中，政府支出占主要份額，但這兩種保險(xiǎn)的水平非常低。此外，政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助也在建立之中。隨著上述三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重將比現(xiàn)有水平顯著增加。除了直接出資外，政府在籌資制度方面的組織作用也非常重要，這方面的政府功能目前也正在不斷加強(qiáng)之中。 <br /> <br /><br />　　在保險(xiǎn)資金的支付和使用方面，政府目前的功能還比較薄弱，需要有醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)及各種考核指標(biāo)和支付方法的支持，這需要有一個(gè)建設(shè)過程。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用在制度化、公開和透明化以及接受社會(huì)監(jiān)督方面也亟須加強(qiáng)，同時(shí)要充分發(fā)揮保險(xiǎn)資金的應(yīng)有作用，防止其過度積累和沉淀。 <br /> <br /><br />　　在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方面，政府目前正在大力推進(jìn)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)。在這方面各級政府投入了大量資金，其目的在于通過加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，提倡對疾病的預(yù)防以及對常見病、多發(fā)病和慢性病的及時(shí)和經(jīng)常性的管理，來減少大病治療的需求，降低醫(yī)療費(fèi)用并提高人民的健康水平。目前，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，大型公立醫(yī)院無論是在人員還是在設(shè)備上，都占據(jù)著絕對優(yōu)勢的地位，吸引著大量的病人和資金。盡管近年來民營醫(yī)院的數(shù)量有了較大的增長，但在許多方面都無法與大型公立醫(yī)院競爭。除了在人才競爭方面處于劣勢外，醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷的限制也是非公立醫(yī)院無法與公立醫(yī)院相抗衡的重要原因。對此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少數(shù)。 <br /> <br /><br />　　筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在短期內(nèi)要解決的問題主要還是籌資結(jié)構(gòu)的公平性問題，即解決老百姓抱怨最大的看病貴問題。但是，隨著籌資結(jié)構(gòu)問題的逐步解決，資金的有效使用、衛(wèi)生費(fèi)用的控制、醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量的提高將成為更為重要的長期性問題。 <br /> <br /><br />　　醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用與支付方式、價(jià)格體系與醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)評估密切相關(guān)。目前采用的按服務(wù)量事后付費(fèi)的支付方式，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量的增加和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。我國目前醫(yī)療價(jià)格結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重扭曲表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)人力價(jià)格過低，而藥品、檢查項(xiàng)目的價(jià)格過高，導(dǎo)致藥品、檢查項(xiàng)目的過度使用。改善資金的有效使用還需要對各種醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)比較分析，在成本效益之間進(jìn)行比較和選擇。這就需要政府發(fā)揮重要的組織領(lǐng)導(dǎo)作用，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)。 <br /> <br /><br />　　控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長是任何一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都面臨的難題：一方面要降低個(gè)人直接付費(fèi)的比例；另一方面又要控制由于保險(xiǎn)造成的醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力。我國目前由于個(gè)人直接付費(fèi)比重在50%以上，因此由保險(xiǎn)造成的費(fèi)用增長壓力還不突出。但是，隨著參保人數(shù)的增加和個(gè)人付費(fèi)比重的下降，這個(gè)矛盾將會(huì)越來越突出。這也與保險(xiǎn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)特點(diǎn)密切相關(guān)，哪些項(xiàng)目需要納入保險(xiǎn)范圍，設(shè)置多高的個(gè)人支付水平，運(yùn)用什么樣的個(gè)人支付方式等，都與費(fèi)用的控制有關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的控制也與費(fèi)用的有效使用密切相關(guān)。向人們提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成本的信息，將有助于改善醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效使用和減少浪費(fèi)。 <br /> <br /><br />　　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全和質(zhì)量也與對醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制密切相關(guān)。如何使得醫(yī)療服務(wù)人員的利益激勵(lì)與病人的利益相協(xié)調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中需要解決的難題。 <br /> <br /><br />　　總之，我國醫(yī)改下一步面臨的挑戰(zhàn)是如何擺脫醫(yī)療衛(wèi)生體制作為經(jīng)濟(jì)體制的簡單附屬物的現(xiàn)狀，這既要考慮市場化經(jīng)濟(jì)體制的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，同時(shí)也要考慮醫(yī)療衛(wèi)生與其他服務(wù)和產(chǎn)品的不同特點(diǎn)，建立相對獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)體制之外的醫(yī)療衛(wèi)生體制。從國際經(jīng)驗(yàn)看，各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢體現(xiàn)了一種原則，即將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本方面區(qū)別對待在籌資結(jié)構(gòu)上突出公平和政府的作用，而在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭和市場的作用。公共性及社會(huì)性的籌資有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平，而競爭和市場化有助于提高服務(wù)效率。將這一原則與我國的具體國情相結(jié)合，探索出適合我國的醫(yī)療衛(wèi)生新體制，仍然是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。（中國醫(yī)藥報(bào)）</p>
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